Intensive LDL コレステロール低下療法の有用性

11月13日号のランセットでは、intensive なコレステロール低下療法に関する2報を掲載。
強力にコレステロールを下げるとさらに心血管イベントリスクは低下、80 mg/dl より更に下げてもbenefitありという結果。
強力なLDLコレステロール低下療法への反論として、コメントでひかれていたのは、茨城県のスタディと、アトロバスタチンによる脳卒中2次予防のSPARCL studyでした。

ランセットのコメントで、LDLコレステロールが低いと脳出血のリスクが高まるという報告もあり、2009年Circulation に掲載された茨城県の90000人、脳卒中、冠動脈疾患の既往のない人でのobservational study を引用。LDLコレステロール80mg/dl未満は脳出血の独立した予測因子 (predictor) であるとした。
“A low LDL cholesterol less than 2 mmol/L was also an independent predictor of haemorrhagic stroke in a 10-year population-based observational study in more than 90 000 adults from Japan" 2)
 
Ibaraki Prefectural Health Studyは、脳卒中、冠動脈疾患の既往のない人での疫学調査。
実質内脳出血(intraparenchymal hemorrhage)
LDL chol            HR
< 80 mg/dl            0.65
80~99 mg/dl         0.48
100~119 mg/dl     0.50
120~139 mg/dl     0.45
LDL コレステロール140mg/dlに比べ、120~139が一番低く、<80mg/dlで上昇するU 字カーブを描く。
その理由として「 高コレステロール食は、血管新生を抑制するので、出血のリスクを下げている。」としていた。
 “A hypercholesterolemic diet reduces angionecrosis and preventoccurrence of hemorrhagic stroke among spontaneously hypertensiverats, and higher intake of saturated fat, which leads to higherLDL cholesterol concentrations, was shown to be associated withreduced risk of intraparenchymal hemorrhage for both Japaneseand Americans.”
 
SPARCL studyは、アトロバスタチンによる脳卒中2次予防
脳卒中の既往のある人で アトロバスタチン80mgvs. Placebo    4.9年のフォローアップ
LDLコレステロール          73 mg/dl vs. 129 mg/dl
Fatal or non-fatal stroke        11.2% vs. 13.1%
2.2%の差で、adjusted HR 0.84, P=0.03 アトロバスタチン80 mg はFatal or non-fatal strokeを抑制。
5年間のcardiovascular risk reduction は3.5%
アトロバスタチン        脳梗塞 218、 脳出血 55
プラセボ                脳梗塞 274、 脳出血 33
アトロバスタチンで脳出血がわずかに増加したが、meaning conclusion はなしとされている。

 
反論を読んだ上でのまとめと感想
・脳卒中の既往がなければ、スタチンによる強力なコレステロール低下療法で、脳出血が増えるという報告はない。また今回のランセットのメタアナリシスでも強化療法での脳出血発症はnon-significantでした。SPARCL での強化療法での若干の脳出血の増加もスタチン療法との関連は示唆さていない。

・冠動脈疾患リスクの高い人には、LDLコレステロールを下げれば下げるほどbenefit がある。

・茨城県のスタディをみると、脳卒中、冠動脈疾患の既往のない人日本人では、coronary heart disease で亡くなる人は、60/100000と低い3)。冠動脈疾患のリスクの低い人には、積極的なコレステロール低下のベネフィットはあまりないように感じました。
 

2. Is intensive LDL-cholesterol lowering beneficial and safe?
Lancet 2010; 376: 1622

アトロバスタチンによる脳卒中2次予防
 
脳卒中のheterogeneity についてふれています。
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N. Ishizuka

Author:N. Ishizuka
糖尿病専門医です。インスリン分泌の基礎研究を経て臨床に戻りました。これまで読んだ論文を臨床に生かしていこうと思い、ブログ形式でまとめています。

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