ダビガトランの容量に関するFDAの見解

ダビガトランはアメリカで150 mg twice daily の1容量のみが認可された。
NEJM online first に、FDAがダビガトランの高容量のみ認可した理由が書かれています。
まとめ
Stroke and systemic embolism のハザード比
ダビガトラン 110 mg vs. Warfarin                    0.9     p=0.29
ダビガトラン 150 mg vs. Warfarin                    0.65   p=0.0001
ダビガトラン 150 mg vs. ダビガトラン 110 mg     0.72   p=0.004
 
                                                     ダビガトラン 110 mg         ダビガトラン 150 mg         Warfarin
Major bleeding                                2.9%                                3.3%                               3.6%
Life threatening bleeding episodes     1.2%                                1.5%                               1.9%
 
ダビガトラン 110mg twice daily は stroke とsystemic embolism の点でワルファリンに非劣性、出血は少ない。150 mg twice daily は stroke とsystemic embolism の点で、ワルファリンより有効、出血は同等。 
 
ワルファリン服用を躊躇する人は出血のリスクを恐れている。そのような人に110 mg は合理的な(rational) オプションとなるのかどうか?
 RE-LY 試験で、75歳以上の人は40%を占め、150 mg twice daily の方が、110 mg よりも stroke とsystemic embolism は少なかった。major bleeding は150 mg の方が多い。

nonfatal bleeding より stroke systemic embolism を重視すると、高齢者ではhigher dose (150 mg twice daily) が望ましい。
 
CCR 30-50 ml/min の中等度の腎機能異常のある3343人では、ダビガトランの血中濃度は2-3倍となったが、 stroke とsystemic embolismは150mg 投与群が110mg 投与群の約半分だった。(1.3 per 100 patients -years vs. 2.4 per 100 patients-years)
major bleeding の頻度は150mgで多いわけでない。(5.3 vs. 5.7 major bleeding episodes per 100 patients-years)
このようにダビガトランの血中濃度が高くなる人でも、150 mg 容量は ベネフィットリスクプロファイルで優れている。
 
Major bleeding を起こしたあと、さらにmajor bleeding を起こす割合は110 mg twice daily、150mg twice daily、warfarin で差がない (16%、14%、12%)。この結果はhigh dose でbleeding episode があったからといってlow dose へシフトすることを支持しない。
 
ワルファリン服用を躊躇する人は出血のリスクを恐れて、ダビガトラン110mg を望むかもしれない。
安全に行きたいと less-effective なレジュメを使うと不必要な脳卒中とdisability をもたらすことになる。
 
感想
FDA は、ダビガトラン150mg twice daily のbenefit を生かすべきという立場で、脳塞栓症の重症度から考えると、major bleeding でもnonfatal であれば重要視していない。
CCRが低く、ダビガトランの血中濃度が高くなる人で150mg の方が110mg より、stroke とsystemic embolism が少なく、出血は同じという結果が非常に興味深かかった。
 この主張を読むと、確かに150mgの方が、110㎎よりベネフィットが大きいと思えます。
 
Anticoagulant Options ― Why the FDA Approved a Higher but Not a Lower Dose of Dabigatran
NEJM | April 13, 2011 | Topics: Drugs, Devices, and the FDA

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N. Ishizuka

Author:N. Ishizuka
糖尿病専門医です。インスリン分泌の基礎研究を経て臨床に戻りました。これまで読んだ論文を臨床に生かしていこうと思い、ブログ形式でまとめています。

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